ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA CRÓNICA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES.
GUÍA TERAPÉUTICA.
ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR.
ÍNDICE.
Ricardo García D., Sofía Martínez B., Nathalie Hernández C., Alberto Muñoz H., Guillermo Bretón M., Rafael Garrido S., Jaime Gallo V., Rubén Villarreal V., Juan Guillermo Barrera C., Giovanni García M., Wilson Ganem F., John Berrío C.
La decisión de realizar esta guía de manejo en nuestro país, corresponde a la necesidad de unificar criterios, conocimientos y experiencias con el fin de lograr un mejor resultado en el manejo de esta enfermedad. Con esta guía, la Asociación Colombiana de Angiología y Cirugía Vascular, pretende aportar a las diferentes facultades de medicina, hospitales estatales, e instituciones de salud en general, una directriz con respecto al manejo actualizado de la Enfermedad Arterial Oclusiva Crónica (EAOC) de las extremidades inferiores. Para el grupo de expertos consultados fueron claros los avances significativos en este campo en los últimos años.
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La enfermedad vascular aterosclerótica es una condición progresiva que usualmente afecta, en un mismo momento, múltiples territorios vasculares. Sus manifestaciones incluyen las enfermedad coronaria cardíaca, la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad arterial periférica. Aunque tradicionalmente el diagnóstico de la Enfermedad Arterial Periférica (EAP) ha sido subvalorado, actualmente se le ha dado mas importancia como indicador de aterosclerosis generalizada, debido a que un gran número de estudios prospectivos han mostrado una considerable co-prevalencia de enfermedad arterial periférica y otras manifestaciones de aterosclerosis; por ejemplo, dependiendo de la población de estudio, en pacientes con enfermedad arterial periférica se ha encontrado enfermedad coronaria concomitante diagnosticada por coronariografía en 90% de los pacientes y enfermedad cerebrovascular concomitante en 50% (1). El anterior hallazgo es importante dado que en la atención primaria en salud, muchas veces las pruebas diagnósticas de tamizaje para estas dos últimas enfermedades no están disponibles, siendo posible solamente acercarse a un diagnóstico de enfermedad arterial periférica e indirectamente sospechar alguno de los otros cuadros.
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Se define un factor de riesgo como aquel en que se han realizado estudios prospectivos controlados y se demuestra que, alterar el factor en mención, modifica el curso natural de la enfermedad.
Se denominan factores de riesgo mayores los que han sido determinados por grandes estudios epidemiológicos y en nuestro caso coinciden con los factores de riesgo para enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular. Según los grandes reportes epidemiológicos, factores de riesgo mayores (diabetes, hipertensión, tabaquismo e hiperlipemia) están implicados en 80-90% en las enfermedades cardiovasculares.
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La definición de enfermedad arterial oclusiva de miembros inferiores es cualquier lesión oclusiva o estenosante, que genere o no una reducción en el flujo sanguíneo a dichas extremidades. Las consecuencias principales son la limitación para el ejercicio, afectación de las actividades diarias normales y las lesiones tisulares.
La causa principal es la arteriosclerosis obliterante.
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A los pacientes con enfermedad arterial obstructiva crónica de las extremidades inferiores se les puede asegurar que existen tecnologías diagnósticas no invasivas que permiten hacer un diagnóstico funcional y anatómico preciso de su enfermedad. Estas tecnologías incluyen el índice tobillo-brazo, el índice dedo-brazo, la medición de presiones segmentarias, la pletismografía, el Doppler de onda continua, las pruebas de ejercicio, el Dúplex scan y la oximetría transcutánea.
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El avance en la tecnología científica ha conllevado a que los estudios sean cada vez menos invasivos, sin embargo, con el advenimiento de las terapias endovasculares, producto de estos avances, la Angiografía mantiene una posición privilegiada, ahora como medio para llevar a cabo este tipo de tratamiento.
ANGIOGRAFÍA CONTRASTADA
Es considerada a través de los años como el patrón de oro en el diagnóstico de la enfermedad arterial oclusiva crónica de las extremidades inferiores, ya que define tanto la anatomía normal como la patológica.
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Introducción
El tratamiento de la EAOC de los miembros inferiores se ha enfocado en la disminución del deterioro funcional relacionado con los síntomas de claudicación y en la prevención de eventos cardiovasculares isquémicos, a partir del control de los factores de riesgo cardiovascular(1).
Debido al deterioro funcional y de la calidad de vida que se observa en los pacientes con EAOC de los miembros inferiores,2 el ejercicio aparece como una alternativa de tratamiento diferente en el abordaje de estos pacientes. Hoy en día existe suficiente evidencia, derivada de ensayos clínicos controlados, sobre el efecto benéfico del ejercicio en los pacientes con EAOC. Las guías de de la Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología recomiendan un programa de ejercicio supervisado, como modalidad de tratamiento inicial, en los pacientes con claudicación intermitente(1). (Clase I, nivel de videncia A) Los estudios que apoyan esta recomendación han sido realizados en personas con EAOC de los miembros inferiores según la clasificación de Fontaine IIa y IIb(1).
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La terapia farmacológica actual, para el manejo de la claudicación intermitente, comprende una combinación de medicamentos que ayuda a establecer una mejor calidad de vida, evitando los eventos cardiovasculares (infarto del miocardio, ACV, y muerte) asociados a la ateroesclerosis y aliviando los síntomas propios de la claudicación. De estos, algunos han sido promocionados específicamente para el alivio de los síntomas con variaciones en sus niveles de evidencia como apoyo para su uso.
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La determinación del mejor método para la revascularización de la enfermedad arterial periférica está basada en la relación entre el riesgo específico de la intervención y el grado de duración esperado.
Las opciones quirúrgicas disponibles son: derivaciones Autólogas o sintéticas, endarterectomías y/o combinación de las mismas.
Las técnicas endovasculares para el tratamiento de pacientes con isquemia de la extremidad inferior incluyen: angioplastia con balón, stents, stent recubierto y procedimientos de resección de placas.
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